垂體瘤，是顱內最常見的神經內分泌腫瘤。盡管是良性腫瘤，切除即可，但很多垂體瘤的生長具有侵襲性，一旦出現垂體瘤侵襲到海綿竇，對于患者和醫(yī)者來說都可能面臨嚴重的后果：或因腫瘤殘留而復發(fā)，或因頸內動脈破損出現致命后果，尤其是當垂體瘤侵襲海綿竇的Knosp分級達到4級時，意味著術者已經邁進了禁區(qū)中的禁區(qū)。
▲ 李士其教授團隊在手術中
巨大垂體腺瘤：神經外科的棘手難題
上海藍十字腦科醫(yī)院【同濟大學附屬藍十字腦科醫(yī)院(籌)】神經外科特需專家李士其教授介紹，垂體腺瘤發(fā)病率在顱內腫瘤中僅次于顱內膠質瘤和腦膜瘤，約為顱內腫瘤的10%。其中直徑在3cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤，而巨大垂體腺瘤則更為少見，約占垂體瘤的6%，包括侵襲性及非侵襲性巨大垂體腺瘤。
李士其教授指出，巨大垂體腺瘤由于腫瘤位置深在、周圍代償空間充足，且多為生長緩慢的無功能性腺瘤，未壓迫神經或未顯著影響激素分泌，早期癥狀不明顯，容易忽視，直至體檢影像學(如MRI)偶然發(fā)現時已發(fā)展為巨大占位。
巨大垂體腺瘤生長體積較大，可向各個方向生長。一般可將巨大型垂體腺瘤分為4型：
Ⅰ型：鞍隔下型，可侵入蝶竇，無或有輕度海綿竇受累。
Ⅱ型：海綿竇受累，垂體瘤向著鞍膈以上或鞍旁生長，壓迫或侵及海綿竇，第三腦室可受壓移位。
Ⅲ型：鞍內-鞍上型，腫瘤向鞍前后及側方發(fā)展，海綿竇輕度受壓，第三腦室底受壓明顯或室間孔受阻。
Ⅳ型：廣泛侵襲型，鞍內生長并侵犯蝶竇及海綿竇，無或有第三腦室受累。
由于其腫瘤生長區(qū)域神經血管豐富、解剖結構復雜，容易壓迫視神經、視交叉及下丘腦等重要結構，手術難度大，全切率較低，腫瘤術后死亡率及術后復發(fā)率較高，術后出現并發(fā)癥多，使其治療成為神經腫瘤外科的一大難題�，F存在多種手術入路方式切除，大體可分為經鼻蝶入路、幕上開顱手術、經鼻-開顱聯合入路等手術方式。
指南推薦：個體化選擇手術入路
《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》指出，垂體腺手術治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結構長期受壓產生的臨床癥狀;糾正內分泌功能素亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學。其對垂體瘤手術指征做出以下推薦：
1、經鼻蝶入路手術
�、俅嬖诎Y狀的垂體腺瘤卒中。
�、诖贵w腺瘤的占位效應引起壓迫癥狀�？杀憩F為視神經、動眼神經等臨近腦神經等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應首選手術治療。
�、垭y以耐受藥物不良反應或對藥物治療產生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤(主要為ACTH瘤、GH瘤)。
④垂體部分切除和(或)病變活體組織檢查術。垂體部起源且存在嚴重內分泌功能表現(尤其是垂體性ACTH明顯增高)的病變可行垂體探查或部分切除手術;垂體部病變術前不能判斷性質但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質。
�、萁洷堑中g的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度;病變形狀;瘤體的質地與血供情況;鞍隔面是否光滑完整;顱內及海綿竇侵襲的范圍大小;鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況;患者全身狀況及手術意愿。
2、開顱垂體腺瘤切除手術
不能行經蝶實入路手術者;鼻腔感染患者。
3、聯合入路手術
腫瘤主體位于鞍內、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。
▲ 5公分巨大垂體瘤，呈“啞鈴”形，李士其教授團隊迎難而上順利切除
李士其教授：聯合入路與分次手術策略
李士其教授分析，對于病變已經侵襲海綿竇，單純采用以往經鼻入路或經顱入路的術式均難以全切腫瘤，并且頸內動脈損傷的風險極大。如何將頸內動脈損傷風險降到最低，又能盡可能全切腫瘤?一般考慮采用經蝶和經顱聯合入路手術策略切除腫瘤。
目前聯合入路切除垂體瘤通常有兩種方式，一是采用聯合入路一次手術實現腫瘤全切除，二是分次手術以達到腫瘤切除的目的。李士其教授介紹，此類手術，對患者的視力保護極其重要，對于巨大垂體瘤難以一次性手術切除的腫瘤，可以先行一次手術，然后在數周或數月后執(zhí)行進行二次手術，即經蝶和經顱聯合入路分次手術策略。
李士其教授指出，因腫瘤組織多數較軟，鞍內減壓后，鞍上及海綿竇內腫瘤常可向鞍內塌陷。如術中塌陷不滿意可暫予觀察，一般1-3月后復查腫瘤可大部落入鞍內，可再次經蝶手術進一步切除。如仍不塌陷可考慮開顱手術，此時開顱手術難度及風險降低，而鞍底組織已愈合，一般不必擔心腦脊液漏。
早期識別至關重要
垂體瘤雖然大部分屬于良性腫瘤，對人體主要危害是導致人體內分泌紊亂以及顱內神經壓迫癥狀等。由于腫瘤壓迫周圍神經組織引起的相應臨床表現，如頭痛、頭暈、視力下降、視野缺損等臨床表現，有時常被誤認為“老花眼”進而耽誤早期治療。李士其教授提醒，如果出現莫名的頭痛、頭暈或視力短期內急劇下降，應及時就醫(yī)，行鞍區(qū)頭顱磁共振檢查。
文章部分來源：《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》、澎湃新聞等
此文章僅作為臨床學術研究、學術交流使用！
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