上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結算管理辦法

　　第一條為了加強工傷人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時、有效的服務，合理使用工傷保險基金，根據(jù)《工傷保險條例》和《上海市工傷保險實施辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為本市工傷保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)。工傷人員治療工傷應當?shù)奖臼卸�點醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機構急救，傷情穩(wěn)定后，應當及時轉往定點醫(yī)療機構治療。

　　第三條定點醫(yī)療機構應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則，接受市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查。

　　第四條工傷人員治療工傷應當使用社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)，特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現(xiàn)金先期支付工傷醫(yī)療費用。

　　第五條工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，由工傷保險基金支付。

　　本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準按照本市有關基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務設施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機構出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱社保經(jīng)辦機構)核準后，由工傷保險基金支付。

　　第七條從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷前治療工傷的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)區(qū)縣人力資源和社會保障局認定為工傷后，前期從基本醫(yī)療保險基金支付的工傷醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構按月從工傷保險基金退還至基本醫(yī)療保險基金。

　　第八條從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認定為工傷后治療工傷的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構予以記賬并于每月上旬向所在地區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心(以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構)申報核定。

　　工傷人員治療工傷時應當出示工傷認定書，定點醫(yī)療機構收治工傷人員時應當核對工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。

　　第九條區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構應當在收到申報核定申請之日起10日內(nèi)對工傷醫(yī)療費用進行初審，并將初審意見報送市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構)。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當在收到初審意見之日起10日內(nèi)，作出準予支付或者不予支付的審核意見，并將審核意見送交社保經(jīng)辦機構。

　　社保經(jīng)辦機構應當在收到審核意見之日起10日內(nèi)與定點醫(yī)療機構結算工傷醫(yī)療費用。

　　第十條工傷人員因傷情治療需要，經(jīng)本市定點醫(yī)療機構出具轉診證明，報社保經(jīng)辦機構同意，可以到統(tǒng)籌地區(qū)外工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構治療。

　　第十一條從業(yè)人員因工外出在統(tǒng)籌地區(qū)外(含境外)發(fā)生工傷事故，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療機構搶救脫離危險傷情穩(wěn)定后，應當及時轉到本市定點醫(yī)療機構進行治療。

　　第十二條長期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的工傷人員，所在用人單位報社保經(jīng)辦機構同意，可以選擇1至2家當?shù)毓�傷保險協(xié)議醫(yī)療機構作為工傷人員治療工傷的醫(yī)療機構。

　　第十三條工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費用原則上應當按照本辦法第五條的規(guī)定執(zhí)行。工傷人員能夠提供當?shù)毓�傷保險有關規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當?shù)氐挠嘘P規(guī)定。

　　第十四條用人單位或者工傷人員按照本辦法規(guī)定先期支付的工傷醫(yī)療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書、門診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫(yī)療費用專用收據(jù)及清單等有關資料到社保經(jīng)辦機構申請報銷。

　　第十五條社保經(jīng)辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內(nèi)初審后送交區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構審核;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構應當自收到送交材料之日起10日內(nèi)作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機構;因工傷醫(yī)療費用數(shù)額巨大需報市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核的，市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當自收到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構申報材料之日起5日內(nèi)作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機構。

　　社保經(jīng)辦機構應當自收到審核意見之日起10日內(nèi)，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫(yī)療費用予以支付。

　　第十六條工傷人員住院治療工傷期間，用人單位欠繳工傷保險費的，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用繼續(xù)由工傷保險基金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機構應當責令用人單位限期補繳。

　　第十七條本辦法自2013年5月1日起施行，有效期自實施之日起5年。