顱內(nèi)夾層動脈瘤是指顱內(nèi)動脈的內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生病理性夾層，導致動脈壁膨出，發(fā)生動脈瘤樣擴張的病變。其可發(fā)生于各個年齡段，但以青年和中年為高發(fā)期，是卒中發(fā)生的重要原因之一。好發(fā)于椎動脈，其次是基底動脈和頸內(nèi)動脈。
該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，與病變血管壁的病理損傷模式和管腔構(gòu)型密切相關(guān)，可有頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和神經(jīng)壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)夾層動脈瘤的臨床診斷主要依靠影像學檢查。隨著介入材料的不斷進步，血管內(nèi)治療逐漸成為顱內(nèi)夾層動脈瘤的主要治療方式。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院腦血管病科主任張琪博士帶領(lǐng)團隊歷時近12小時成功為一位顱內(nèi)夾層動脈瘤患者進行了支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，達到血管內(nèi)重建性治療目的。
▲ 顱內(nèi)夾層動脈瘤可有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等臨床表現(xiàn)
顱內(nèi)夾層動脈瘤首選血管內(nèi)治療
《顱內(nèi)夾層動脈瘤的血管內(nèi)治療中國專家共識》(下稱共識)指出，顱內(nèi)夾層動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，尤其是在發(fā)病后1周內(nèi)再破裂出血的風險很高。顱內(nèi)夾層動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病死率為19%-50%。因此，推薦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)夾層動脈瘤患者在條件允許的情況下，應(yīng)盡早行血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)干預(yù)。治療適應(yīng)證和手術(shù)方式應(yīng)多學科會診討論，多數(shù)治療中心建議首選血管內(nèi)治療。
推薦意見
(1)對于破裂的顱內(nèi)夾層動脈瘤，Hunt-Hess分級I-IV級能耐受手術(shù)的患者，建議在有條件的醫(yī)院盡早行血管內(nèi)治療;部分Hunt-Hess分級V級的患者，建議先給予生命支持治療，病情穩(wěn)定后再考慮血管內(nèi)治療。
(2)對于未破裂的顱內(nèi)夾層動脈瘤，評估-預(yù)測未破裂顱內(nèi)夾層動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦缺血癥狀的風險有助于優(yōu)化治療方案。一般原則是：無任何相關(guān)癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂顱內(nèi)夾層動脈瘤，不推薦抗血小板聚集藥物治療;有新發(fā)癥狀可隨時行影像學復查，無癥狀者可每6個月定期行影像學復查;有缺血相關(guān)癥狀的患者，建議口服抗血小板聚集藥物治療;對于反復缺血發(fā)作，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)(特別是腦干)壓迫癥狀，或顱內(nèi)夾層動脈瘤影像學隨訪中出現(xiàn)體積增大或形態(tài)學變化，建議行血管內(nèi)治療，以減少缺血發(fā)作、減輕癥狀以及降低破裂風險。
(3)當雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)夾層動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時，如果破裂側(cè)別較易判斷，對破裂側(cè)椎動脈進行閉塞不作為首選，因為閉塞破裂側(cè)椎動脈后對側(cè)病變會因血流動力學的改變而增加破裂出血的風險。因此，推薦破裂側(cè)病變采用血管內(nèi)重建性治療，對側(cè)未破裂病變可考慮一期重建性治療或分期重建性治療;如果患者夾層出血的位置不能確定，為了避免對潛在的、未得到處理的急性出血性夾層造成血流動力學壓力的增加，推薦采用一期重建性治療處理雙側(cè)椎動脈夾層。
▲ 顱內(nèi)夾層動脈瘤首選血管內(nèi)治療
血管內(nèi)重建性治療成為血管內(nèi)治療的主要方式
共識指出，血管內(nèi)治療的目的是減少或阻斷顱內(nèi)夾層動脈瘤內(nèi)的血流，修復破損的內(nèi)膜，避免顱內(nèi)夾層動脈瘤繼續(xù)進展或破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，減少缺血性事件的發(fā)生以及減輕對周圍腦組織或腦神經(jīng)等的壓迫癥狀。
治療方式包括閉塞性治療和重建性治療。閉塞性治療即采用栓塞材料閉塞載瘤動脈;而重建性治療則借助血管內(nèi)支架保持載瘤動脈通暢，同時利用栓塞材料和支架的血流導向作用促進動脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，達到栓塞動脈瘤并重建夾層病變血管的目的。單純彈簧圈栓塞顱內(nèi)夾層動脈瘤，不易完全閉塞顱內(nèi)夾層動脈瘤，且單純動脈瘤腔內(nèi)栓塞后有破裂出血的風險(占33%)，因此不推薦用于治療顱內(nèi)夾層動脈瘤。
血管內(nèi)重建性治療包括支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)和單純支架置入術(shù)。使用支架技術(shù)的目的是覆蓋夾層病變段的血管和動脈瘤，重塑病變段血管，減少進入夾層病變內(nèi)的血流。
支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)已成為血管內(nèi)治療顱內(nèi)夾層動脈瘤的重要方式，理論上不僅可閉塞顱內(nèi)夾層動脈瘤，同時可保持載瘤動脈的通暢。單純支架置入術(shù)一般主要用于未破裂顱內(nèi)夾層動脈瘤的治療。
患者急診先后進行4次手術(shù)，歷時近12小時
患者為68歲老年男性患者，五天前夜間在家突發(fā)頭暈。
當時暈厥，呼之不應(yīng)，家屬立即予以心肺復蘇，數(shù)分鐘后意識清楚。當時語言可，有頭痛，以額頂部為甚，伴有惡心嘔吐，非噴射性，量稍多，嘔吐物為膽汁。當時未就診，嘔吐3-4次后癥狀有所改善，次日未發(fā)作。兩天后就診當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。后轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，行頭顱CTA檢查，考慮動脈瘤，建議手術(shù)。家屬考慮手術(shù)風險高，后急診轉(zhuǎn)入上海藍十字腦科醫(yī)院。
▲ 術(shù)前造影
頭顱CTA顯示：左椎動脈多發(fā)狹窄及鈣化，呈串珠樣改變，椎基底動脈夾層動脈瘤，可見數(shù)枚水泡樣動脈瘤�；颊呒韧懈哐獕翰∈�10余年，兩月前有“頭部外傷史”。血壓檢查，收縮壓153毫米汞柱，舒張壓80毫米汞柱，神志清醒，口角右歪。
顱內(nèi)夾層動脈瘤的臨床影像學表現(xiàn)多種多樣，2016年，《顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》將顱內(nèi)夾層動脈瘤分為4種亞型：經(jīng)典型(I型)、節(jié)段擴張型(II型)、延長擴張型(III型)以及局部巨大占位型(IV型)。
張琪博士指出，該患者所患顱內(nèi)夾層動脈瘤影像上屬于經(jīng)典型(I型)，且動脈瘤已破裂出現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導致頭暈、頭痛、惡心等癥狀，病情兇險，再出血的風險極大，應(yīng)及時手術(shù)治療。
普通動脈瘤，載瘤動脈壁是完整的，形態(tài)也是規(guī)則的，對于這種寬頸動脈瘤放支架相對容易，而夾層動脈瘤其載瘤動脈本身就是多發(fā)斑塊和狹窄，稍有不慎導絲進入夾層，容易把血管內(nèi)膜撕裂，導致血管閉塞。針對普通動脈瘤一般是先填彈簧圈再放支架，對于夾層動脈瘤需要先放支架解決夾層，再通過支架網(wǎng)孔填入彈簧圈。
并且患者血管條件非常差，DSA造影顯示左側(cè)椎動脈遠端近基底動脈連接處夾層動脈瘤，伴子瘤，術(shù)中很容易破，并且左側(cè)椎動脈閉塞，需要先進性開通，這些無疑增加了手術(shù)難度。
▲ 張琪博士(左一)正在手術(shù)
張琪博士在劉春醫(yī)生、周林華醫(yī)生協(xié)助下成功為患者進行了左側(cè)椎動脈閉塞開通術(shù)、左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。
先向瘤體內(nèi)稀疏填入一枚彈簧圈，隨后釋放支架至覆蓋瘤頸，隨后通過支架網(wǎng)孔繼續(xù)向瘤腔內(nèi)填入數(shù)枚彈簧圈，再次造影見大部分瘤體不顯影。但子瘤內(nèi)仍可見少量血流，通過支架導管再次釋放一枚支架覆蓋瘤頸，再次造影后見動脈瘤無顯影，撤出系統(tǒng)后行血管造影，未見血栓形成，CT檢查無出血。
DSA造影手術(shù)、左側(cè)椎動脈閉塞開通手術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)處理夾層動脈瘤和子瘤，這位病患先后進行了四次手術(shù)，歷時近12小時，最終完成血管內(nèi)重建性治療。
▲ 術(shù)后造影
張琪博士提醒，一般來說，情緒激動、血壓忽然升高、用力排便、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活、劇烈運動等都是動脈瘤破裂的誘發(fā)因素。
很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復視、頭昏、頸痛等先驅(qū)癥狀，說明動脈瘤在破裂之前，動脈瘤壁已有病理改變。在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時忽然發(fā)生的。
顱內(nèi)動脈瘤如果體積較小，沒有破裂，通常不會有明顯癥狀。
如果體積較大，可能會壓迫周圍的血管、神經(jīng)，造成腦缺血癥狀和神經(jīng)壓迫癥狀，比如頭痛、頭暈、視物模糊、半側(cè)臉麻木等。
當瘤體的血管壁非常薄時，可能會發(fā)生滲血，此時患者會出現(xiàn)頭痛，感覺頭痛欲裂，痛不欲生。
當顱內(nèi)動脈瘤破裂后，患者常常發(fā)生突然性的頭痛、頸部僵直、惡心嘔吐、視覺模糊、畏光、失去意識甚至休克，此時要及時就醫(yī)，否則會出現(xiàn)生命危險。
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