顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生病理性?shī)A層，導(dǎo)致動(dòng)脈壁膨出，發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的病變。其可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但以青年和中年為高發(fā)期，是卒中發(fā)生的重要原因之一。好發(fā)于椎動(dòng)脈，其次是基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。
該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，與病變血管壁的病理?yè)p傷模式和管腔構(gòu)型密切相關(guān)，可有頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和神經(jīng)壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。隨著介入材料的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)治療逐漸成為顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的主要治療方式。近日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院腦血管病科主任張琪博士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)歷時(shí)近12小時(shí)成功為一位顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，達(dá)到血管內(nèi)重建性治療目的。
▲ 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤可有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等臨床表現(xiàn)
顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)治療
《顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(下稱(chēng)共識(shí))指出，顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，尤其是在發(fā)病后1周內(nèi)再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病死率為19%-50%。因此，推薦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤患者在條件允許的情況下，應(yīng)盡早行血管內(nèi)治療或開(kāi)顱手術(shù)干預(yù)。治療適應(yīng)證和手術(shù)方式應(yīng)多學(xué)科會(huì)診討論，多數(shù)治療中心建議首選血管內(nèi)治療。
推薦意見(jiàn)
(1)對(duì)于破裂的顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，Hunt-Hess分級(jí)I-IV級(jí)能耐受手術(shù)的患者，建議在有條件的醫(yī)院盡早行血管內(nèi)治療;部分Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)的患者，建議先給予生命支持治療，病情穩(wěn)定后再考慮血管內(nèi)治療。
(2)對(duì)于未破裂的顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，評(píng)估-預(yù)測(cè)未破裂顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦缺血癥狀的風(fēng)險(xiǎn)有助于優(yōu)化治療方案。一般原則是：無(wú)任何相關(guān)癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，不推薦抗血小板聚集藥物治療;有新發(fā)癥狀可隨時(shí)行影像學(xué)復(fù)查，無(wú)癥狀者可每6個(gè)月定期行影像學(xué)復(fù)查;有缺血相關(guān)癥狀的患者，建議口服抗血小板聚集藥物治療;對(duì)于反復(fù)缺血發(fā)作，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)(特別是腦干)壓迫癥狀，或顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤影像學(xué)隨訪中出現(xiàn)體積增大或形態(tài)學(xué)變化，建議行血管內(nèi)治療，以減少缺血發(fā)作、減輕癥狀以及降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。
(3)當(dāng)雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，如果破裂側(cè)別較易判斷，對(duì)破裂側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)行閉塞不作為首選，因?yàn)殚]塞破裂側(cè)椎動(dòng)脈后對(duì)側(cè)病變會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)的改變而增加破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦破裂側(cè)病變采用血管內(nèi)重建性治療，對(duì)側(cè)未破裂病變可考慮一期重建性治療或分期重建性治療;如果患者夾層出血的位置不能確定，為了避免對(duì)潛在的、未得到處理的急性出血性?shī)A層造成血流動(dòng)力學(xué)壓力的增加，推薦采用一期重建性治療處理雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層。
▲ 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)治療
血管內(nèi)重建性治療成為血管內(nèi)治療的主要方式
共識(shí)指出，血管內(nèi)治療的目的是減少或阻斷顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，修復(fù)破損的內(nèi)膜，避免顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)進(jìn)展或破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，減少缺血性事件的發(fā)生以及減輕對(duì)周?chē)X組織或腦神經(jīng)等的壓迫癥狀。
治療方式包括閉塞性治療和重建性治療。閉塞性治療即采用栓塞材料閉塞載瘤動(dòng)脈;而重建性治療則借助血管內(nèi)支架保持載瘤動(dòng)脈通暢，同時(shí)利用栓塞材料和支架的血流導(dǎo)向作用促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤并重建夾層病變血管的目的。單純彈簧圈栓塞顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，不易完全閉塞顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，且單純動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞后有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)(占33%)，因此不推薦用于治療顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤。
血管內(nèi)重建性治療包括支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)和單純支架置入術(shù)。使用支架技術(shù)的目的是覆蓋夾層病變段的血管和動(dòng)脈瘤，重塑病變段血管，減少進(jìn)入夾層病變內(nèi)的血流。
支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)已成為血管內(nèi)治療顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的重要方式，理論上不僅可閉塞顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，同時(shí)可保持載瘤動(dòng)脈的通暢。單純支架置入術(shù)一般主要用于未破裂顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的治療。
患者急診先后進(jìn)行4次手術(shù)，歷時(shí)近12小時(shí)
患者為68歲老年男性患者，五天前夜間在家突發(fā)頭暈。
當(dāng)時(shí)暈厥，呼之不應(yīng)，家屬立即予以心肺復(fù)蘇，數(shù)分鐘后意識(shí)清楚。當(dāng)時(shí)語(yǔ)言可，有頭痛，以額頂部為甚，伴有惡心嘔吐，非噴射性，量稍多，嘔吐物為膽汁。當(dāng)時(shí)未就診，嘔吐3-4次后癥狀有所改善，次日未發(fā)作。兩天后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，行頭顱CTA檢查，考慮動(dòng)脈瘤，建議手術(shù)。家屬考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，后急診轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。
▲ 術(shù)前造影
頭顱CTA顯示：左椎動(dòng)脈多發(fā)狹窄及鈣化，呈串珠樣改變，椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)數(shù)枚水泡樣動(dòng)脈瘤�；颊呒韧懈哐獕翰∈�10余年，兩月前有“頭部外傷史”。血壓檢查，收縮壓153毫米汞柱，舒張壓80毫米汞柱，神志清醒，口角右歪。
顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的臨床影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，2016年，《顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》將顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤分為4種亞型：經(jīng)典型(I型)、節(jié)段擴(kuò)張型(II型)、延長(zhǎng)擴(kuò)張型(III型)以及局部巨大占位型(IV型)。
張琪博士指出，該患者所患顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤影像上屬于經(jīng)典型(I型)，且動(dòng)脈瘤已破裂出現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致頭暈、頭痛、惡心等癥狀，病情兇險(xiǎn)，再出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
普通動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈壁是完整的，形態(tài)也是規(guī)則的，對(duì)于這種寬頸動(dòng)脈瘤放支架相對(duì)容易，而夾層動(dòng)脈瘤其載瘤動(dòng)脈本身就是多發(fā)斑塊和狹窄，稍有不慎導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，容易把血管內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血管閉塞。針對(duì)普通動(dòng)脈瘤一般是先填彈簧圈再放支架，對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤需要先放支架解決夾層，再通過(guò)支架網(wǎng)孔填入彈簧圈。
并且患者血管條件非常差，DSA造影顯示左側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端近基底動(dòng)脈連接處夾層動(dòng)脈瘤，伴子瘤，術(shù)中很容易破，并且左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，需要先進(jìn)性開(kāi)通，這些無(wú)疑增加了手術(shù)難度。
▲ 張琪博士(左一)正在手術(shù)
張琪博士在劉春醫(yī)生、周林華醫(yī)生協(xié)助下成功為患者進(jìn)行了左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞開(kāi)通術(shù)、左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。
先向瘤體內(nèi)稀疏填入一枚彈簧圈，隨后釋放支架至覆蓋瘤頸，隨后通過(guò)支架網(wǎng)孔繼續(xù)向瘤腔內(nèi)填入數(shù)枚彈簧圈，再次造影見(jiàn)大部分瘤體不顯影。但子瘤內(nèi)仍可見(jiàn)少量血流，通過(guò)支架導(dǎo)管再次釋放一枚支架覆蓋瘤頸，再次造影后見(jiàn)動(dòng)脈瘤無(wú)顯影，撤出系統(tǒng)后行血管造影，未見(jiàn)血栓形成，CT檢查無(wú)出血。
DSA造影手術(shù)、左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞開(kāi)通手術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)處理夾層動(dòng)脈瘤和子瘤，這位病患先后進(jìn)行了四次手術(shù)，歷時(shí)近12小時(shí)，最終完成血管內(nèi)重建性治療。
▲ 術(shù)后造影
張琪博士提醒，一般來(lái)說(shuō)，情緒激動(dòng)、血壓忽然升高、用力排便、妊娠晚期、分娩、體力勞動(dòng)、性生活、劇烈運(yùn)動(dòng)等都是動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素。
很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復(fù)視、頭昏、頸痛等先驅(qū)癥狀，說(shuō)明動(dòng)脈瘤在破裂之前，動(dòng)脈瘤壁已有病理改變。在更多的情況下，出血是在沒(méi)有明顯誘因時(shí)忽然發(fā)生的。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如果體積較小，沒(méi)有破裂，通常不會(huì)有明顯癥狀。
如果體積較大，可能會(huì)壓迫周?chē)难堋⑸窠?jīng)，造成腦缺血癥狀和神經(jīng)壓迫癥狀，比如頭痛、頭暈、視物模糊、半側(cè)臉麻木等。
當(dāng)瘤體的血管壁非常薄時(shí)，可能會(huì)發(fā)生滲血，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，感覺(jué)頭痛欲裂，痛不欲生。
當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，患者常常發(fā)生突然性的頭痛、頸部僵直、惡心嘔吐、視覺(jué)模糊、畏光、失去意識(shí)甚至休克，此時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，否則會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。
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