9月20日，上海藍十字腦科醫(yī)院“神經(jīng)血管介入大講壇”第七期精彩繼續(xù)，本次主題為“顱內動脈瘤的血管內治療進展”，特別邀請長海醫(yī)院神經(jīng)外科呂楠博士主講。醫(yī)院神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等科室主任、醫(yī)生及護士參加了此次大講壇活動。
▲ 呂楠博士就顱內動脈瘤介入治療現(xiàn)狀與趨勢進行講解
顱內動脈瘤堪比“不定時炸彈”
顱內動脈瘤是顱內動脈血管由于先天異�；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出，最后形成顱內動脈瘤。
一般認為人群中顱內未破裂動脈瘤的患病率約為1%～8%。而我國的未破裂顱內動脈瘤患病率約為8.61%，這是國內上海李明華教授的一項基于上海社區(qū)調查的普通人群顱內未破裂動脈瘤流行病學研究報告。
匯總各國文獻，顱內動脈瘤的破裂率約為每年1%。而顱內動脈瘤第一次破裂后致殘致死率大約為30~40%，更嚴重的是，出過血的動脈瘤再次破裂的機會及危險程度均大大增加，大約有40~60%的病人會在動脈瘤出血后的一個月內再次發(fā)生破裂，而第二次破裂后致殘致死率約為60~80%。所以顱內動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一顆“不定時炸彈”。
▲ 顱內動脈瘤堪比“不定時炸彈”
未破裂動脈瘤：多維數(shù)據(jù)的綜合評估是未來發(fā)展方向
隨著神經(jīng)血管影像技術(CTA、MRA和DSA等技術)的不斷發(fā)展和應用，顱內動脈瘤的檢出率逐年提高。盡管僅有部分顱內動脈瘤發(fā)生破裂，但破裂出血造成的嚴重后果極大的影響著患者的預后。呂楠博士就未破裂動脈瘤破裂影響因素：大小、位置、形態(tài)、血流動力學、影像學等業(yè)界前瞻性研究進行了分析。
2012年美國AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南》指出，在討論動脈瘤破裂風險時，除動脈瘤部位和大小以及患者年齡及全身狀況外，還應考慮動脈瘤的形態(tài)學和血流動力學。
顱內動脈瘤的SR值(size ratio，SR)是瘤體長度與載瘤動脈管徑之間的比值。DHAR等研究發(fā)現(xiàn)，77%破裂顱內動脈瘤的SR>2，而83%的未破裂顱內動脈瘤的SR≤2。AR值(aspect ratio，AR)是瘤高與頸寬的比值。有研究顯示，其與動脈瘤體內部血流狀態(tài)存在相關性。AR>1.6時，顱內動脈瘤破裂風險顯著增加。此外，由動脈瘤和載瘤動脈的的軸之間的夾角與破裂出血有關。研究發(fā)現(xiàn)，5mm和9mm之間的不規(guī)則多囊顱內動脈瘤常出現(xiàn)破裂出血，對于非圓形形狀(橢圓形，長圓形和多個動脈瘤囊)也被發(fā)現(xiàn)與破裂有關。
血流動力學參數(shù)異常被認為是動脈瘤進展、破裂的重要因素，如血流速度、血管壁面最大壓力、動脈瘤瘤內血流方式、血管的壁面切應力(wall shear stress，WSS)、切應力的震蕩指數(shù)(oscillatory shear index，OSI)、低壁面切應力的面積百分比(low wall shear stress area，LSA)等。
另外顱內動脈瘤瘤壁強化程度與其血流動力學與形態(tài)學密切相關。高破裂風險的未破裂動脈瘤形態(tài)學特征表現(xiàn)為體積大而不規(guī)則，血流動力學特征表現(xiàn)為低而多變的壁面切應力，而瘤壁特征表現(xiàn)為環(huán)形均勻的強化。通過對顱內動脈瘤形態(tài)學、血流動力學與瘤壁特征的綜合分析可能為顱內動脈瘤破裂風險提供更準確的依據(jù)。
呂楠博士指出，動脈瘤破裂是人口學(種族/年齡/性別)、生物學(易感因素/遺傳/疾病/炎癥)、血流動力學(WSS/OSI/LSA)、影像學(瘤壁成像/瘤體形變)、形態(tài)學(位置/大小/子囊)多種因素的共同結果。多維數(shù)據(jù)的綜合評估是未來發(fā)展方向。
▲ 多維數(shù)據(jù)的綜合評估是未來發(fā)展方向
破裂動脈瘤推薦血管內治療
ISAT研究-18年隨訪結果，臨床預后：介入栓塞治療顯著優(yōu)于開顱夾閉;殘死率：介入栓塞治療低于開顱夾閉;無后遺癥生存率：介入栓塞治療顯著優(yōu)于開顱夾閉;再出血率：介入栓塞治療高于開顱夾閉，但無顯著差異。BRAT研究-6年隨訪結果顯示，408例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床預后，前循環(huán)無差異;后循環(huán)介入栓塞治療顯著優(yōu)于開顱夾閉;再治療率：介入栓塞治療高于開顱夾閉。
2012年美國AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南》更新：對既可行血管內治療又可行開顱夾閉的動脈瘤患者，推薦行血管內治療。
但是介入栓塞治療復發(fā)風險仍不可忽視。對于顱內大型或巨大型動脈瘤、梭形動脈瘤等，采用傳統(tǒng)的介入栓塞技術治療效果常不理想，即刻致密栓塞率低，遠期復發(fā)率較高。在多支架治療顱內動脈瘤的基礎上，美國和歐洲相繼推出了兩種投入臨床應用的血流導向裝置，即 Pipeline 和Silk。目前，多項研究表明，兩者在難治性動脈瘤的治療上療效顯著。
血流導向裝置是在自膨式支架基礎上發(fā)展而來，由數(shù)十根金屬絲編織成致密金屬管狀結構(不同于普通支架，其金屬覆蓋率常低于15%，而普通支架高于30%，甚至達50%)，具有良好的徑向支撐力，能改變動脈瘤瘤頸和瘤腔血流動力學，促進血栓形成和重建載瘤動脈腔，為血管內膜重建提供載體。臨床前動物實驗表明血流導向裝置能有效閉塞動脈瘤模型，不影響分支血管，術后1個月即有瘤頸膠原內膜增生，3～6個月瘤頸處新生內膜增厚，表明裝置合適設計及良好貼壁能促進動脈瘤早期愈合。
Tubridge血管重建裝置是國內首個獲準上市的國產(chǎn)血流導向裝置，用于治療顱內大及巨大型動脈瘤，通過利用“血流動力學”原理顯著改變動脈瘤內血流流態(tài)，降低血流對動脈瘤的沖擊，使內皮細胞沿支架骨架生長，逐漸修復動脈瘤瘤頸，治療好動脈瘤，從而排除“顱內不定時炸彈”。
血流導向裝置解決了傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷巨大、占位效應、操作復雜、費用高昂問題，實現(xiàn)快速治療遠期穩(wěn)定，消除巨大病變占位效應，極大簡化手術過程等效果，并對夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤、大腦中動脈瘤、小血管動脈瘤等復雜動脈瘤療效顯著。
除此之外在新技術新器具方面還包括WEB瘤內擾流裝置、Medina瘤內填塞裝置、瘤頸輔助裝置-pCONus、eCLIPs等。呂楠博士指出，隨著技術方法、材料發(fā)展及神經(jīng)介入醫(yī)師經(jīng)驗積累，未來顱內動脈瘤治療將實現(xiàn)3“D”發(fā)展，即Diagnosis(更系統(tǒng)化的診斷評)、Decision(更個體化的治療決策)、Device(更精細化的介入器具)。
▲ 張琪博士分享相關案例
在案例討論環(huán)節(jié)，腦血管病科主任張琪博士分享了兩例夾層動脈瘤手術案例。
其中一位患者為68歲老年男性，因突發(fā)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐到當?shù)蒯t(yī)院檢查，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA檢查，考慮動脈瘤。后轉入上海藍十字腦科醫(yī)院。
頭顱CTA顯示：左椎動脈多發(fā)狹窄及鈣化，呈串珠樣改變，椎基底動脈夾層動脈瘤，可見數(shù)枚水泡樣動脈瘤�；颊呒韧懈哐獕翰∈�10余年，兩月前有“頭部外傷史”。血壓檢查，收縮壓153毫米汞柱，舒張壓80毫米汞柱，神志清醒，口角右歪。
該患者所患顱內夾層動脈瘤已破裂，出現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，導致頭暈、頭痛、惡心等癥狀，病情兇險，再出血的風險極大，應及時手術治療。
最終歷時近12小時為患者進行了左側椎動脈閉塞開通術、左側椎動脈夾層動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術，實現(xiàn)顱內血管重建治療。
隨后，張琪博士就相關手術難點等與張靜波主任等專家進行了交流。
▲ 張靜波主任參與討論
通過病例討論，發(fā)現(xiàn)問題、探討并解決問題，為今后遇到類似疑難病例提供可借鑒的經(jīng)驗，也為現(xiàn)場青年醫(yī)生提供了寶貴的學習機會。
今年，醫(yī)院學科建設由“521” (1.0版)邁向“258” (2.0版)升級版。其中，腦血管病科學科要達到國內先進水平。神經(jīng)血管介入大講壇是醫(yī)院加強學科建設的重要舉措，本期神經(jīng)血管介入大講壇緊跟國內外前沿共識，探索顱內動脈瘤治療新技術、新方法，為臨床醫(yī)生、護士搭建了良好的學術研討和經(jīng)驗交流的平臺，對于提高醫(yī)院診療水平，造就高水平醫(yī)療隊伍具有重要意義。
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