垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，常見的垂體瘤主要有泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤等。多為良性腫瘤，其發(fā)病率為顱內(nèi)腫瘤的第三位。臨床上有明顯癥狀者約占顱內(nèi)腫瘤的10%。男性略多于女性，垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時期，常常會影響患者的生長發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)和工作能力。

　　如果垂體瘤患者不及時治療，會對人體產(chǎn)生很大的危害，一方面是激素水平異常升高所造成的危害，如導(dǎo)致體力精力下降、不孕不育、性功能障礙等生活質(zhì)量不佳，重者導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等嚴重后果。另一方面，腫瘤長大會對周圍組織產(chǎn)生壓迫或者侵犯，最常見的就是對視神經(jīng)的壓迫。此外，垂體瘤長到一定程度可以往上下、左右、前后、周圍擴散，而且在垂體周圍都是腦的中央部位，還有中樞神經(jīng)最重要結(jié)構(gòu)都在附近。所以，及時診斷與治療垂體瘤是非常關(guān)鍵的。

　　巨大垂體腺瘤——神經(jīng)腫瘤外科的一大難題

　　垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中僅次于顱內(nèi)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約為顱內(nèi)腫瘤的10%。其中直徑在3cm以上且向鞍旁和視丘下部伸展者稱為巨大腺瘤，而巨大垂體腺瘤則更為少見，約占垂體瘤的6%，包括侵襲性及非侵襲性巨大垂體腺瘤。

　　巨大垂體腺瘤生長體積較大，可向各個方向生長。一般可將巨大型垂體腺瘤分為4型：

　　Ⅰ型：鞍隔下型，可侵入蝶竇，無或有輕度海綿竇受累。

　　Ⅱ型：海綿竇受累，垂體瘤向著鞍膈以上或鞍旁生長，壓迫或侵及海綿竇，第三腦室可受壓移位。

　　Ⅲ型：鞍內(nèi)-鞍上型，腫瘤向鞍前后及側(cè)方發(fā)展，海綿竇輕度受壓，第三腦室底受壓明顯或室間孔受阻。

　　Ⅳ型：廣泛侵襲型，鞍內(nèi)生長并侵犯蝶竇及海綿竇，無或有第三腦室受累。

　　由于其腫瘤生長區(qū)域神經(jīng)血管豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易壓迫視神經(jīng)、視交叉及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，全切率較低，腫瘤術(shù)后死亡率及術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多，使其治療成為神經(jīng)腫瘤外科的一大難題。現(xiàn)存在多種手術(shù)入路方式切除，大體可分為經(jīng)鼻蝶入路、幕上開顱手術(shù)、經(jīng)鼻-開顱聯(lián)合入路等手術(shù)方式。

▲ 巨大垂體腺瘤手術(shù)難度大

　　指南推薦聯(lián)合入路手術(shù)

　　《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》指出，垂體腺手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀;糾正內(nèi)分泌功能素亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學(xué)。其對垂體瘤手術(shù)指征做出以下推薦：

　　經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：

　　①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。

　　②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀�？杀憩F(xiàn)為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。

　�、垭y以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤(主要為ACTH瘤、GH瘤)。

　�、艽贵w部分切除和(或)病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)(尤其是垂體性ACTH明顯增高)的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù);垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。

　�、萁�(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度;病變形狀;瘤體的質(zhì)地與血供情況;鞍隔面是否光滑完整;顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大小;鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況;患者全身狀況及手術(shù)意愿。

　　開顱垂體腺瘤切除手術(shù)：

　　不能行經(jīng)蝶實入路手術(shù)者;鼻腔感染患者。

　　聯(lián)合入路手術(shù)：

　　腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。

　　李士其教授行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤殘余

　　患者劉阿婆(化名)兩個多月前上呼吸道感染并伴有頭暈不適癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院行頭部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦部垂體瘤，隨后立即在當?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)鼻腔垂體瘤切除術(shù)，最后順利出院。但沒想到十天前出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛伴身體發(fā)冷，為謹慎起見，其家屬決定到上海某醫(yī)院求醫(yī)，行影像檢查提示：垂體瘤術(shù)后，仍可見占位性病變。給予抗感染及補液后效果欠佳。之后，其家屬為求進一步治療，慕名將患者劉阿婆轉(zhuǎn)入上海藍十字腦科醫(yī)院。

　　鞍區(qū)MRI平掃+增強顯示：蝶鞍顯著擴大，鞍區(qū)見不規(guī)則囊實樣腫塊，大小約2.6*2.1*3cm，視交叉上抬，鞍上池受壓，侵及雙側(cè)海綿竇，蝶竇結(jié)構(gòu)紊亂，臨近鞍底下陷、部分骨壁缺失。

▲ 腫瘤向鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴形”

　　李士其教授分析：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。從影像學(xué)資料上看，發(fā)現(xiàn)瘤體已經(jīng)非常大了，屬于巨大垂體瘤。瘤體占據(jù)鞍區(qū)，并向蝶竇和鞍上發(fā)展，侵襲雙側(cè)海綿竇，視神經(jīng)、視交叉受壓，所以需要馬上進行手術(shù)切除，解除壓迫。若任其發(fā)展，將來有失明的風(fēng)險。

　　經(jīng)鼻蝶手術(shù)主要用于腫瘤位于鞍內(nèi)者，對于鞍內(nèi)、鞍上均有生長的巨大垂體瘤，考慮聯(lián)合入路手術(shù)，部分患者也可以考慮多次經(jīng)鼻蝶手術(shù)。但是考慮到患者年齡較大，已過七旬，結(jié)合患者實際情況，李士其教授毅然決定迎難而上，準備再次行經(jīng)鼻蝶手術(shù)。

　　另外，手術(shù)可致鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，原手術(shù)路徑和術(shù)區(qū)瘢痕形成，重要神經(jīng)血管與腫瘤粘連，腫瘤組織和垂體的界面有時難以分辨清楚，導(dǎo)致再次手術(shù)的難度明顯高于初次手術(shù)，尤其是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，再次手術(shù)會導(dǎo)致頸內(nèi)動脈損傷的風(fēng)險也明顯增加。李士其教授叮囑團隊，明確再次手術(shù)指征之后，必須綜合評估患者全身情況，做好全面術(shù)前準備工作。

　　的確這種“啞鈴形”垂體瘤采用經(jīng)鼻蝶手術(shù)有一定難度，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，使得一些過去認為難以施行的手術(shù)已成為可能。目前許多學(xué)者指出，對于大型垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)切除，只要適應(yīng)癥掌握得好，且術(shù)中操作細心，可順利而安全地完成手術(shù)。并且李士其教授操作這類手術(shù)經(jīng)驗豐富，技巧也十分嫻熟，為很多位高年齡患者做過此類手術(shù)，手術(shù)效果也獲得廣大患者的肯定。

▲ 李士其教授正在為患者手術(shù)

　　在制定詳細手術(shù)方案并充分完善術(shù)前準備后，6月7日，李士其教授在吳治群博士、黃秀夫醫(yī)生協(xié)助下經(jīng)蝶竇入路成功為患者進行了手術(shù)。術(shù)中，在蔡司顯微鏡(雙熒光)下，見淡紅色腫物，質(zhì)軟，其外有包膜包裹，腫瘤下部部分呈囊性，其內(nèi)有黃綠色液體。李士其教授在充分保護好海綿竇、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)前提下，在錯綜復(fù)雜的神經(jīng)血管狹窄間隙中，逐步分塊切除腫物，仔細刮除腫瘤，最終將腫瘤順利切除。

　　術(shù)后，患者頭痛癥狀消失，無新發(fā)功能缺損，目前正在康復(fù)中。李士其教授叮囑患者出院后仍要堅持定期復(fù)查。

　　垂體瘤雖然大部分屬于良性腫瘤，對人體主要危害是導(dǎo)致人體內(nèi)分泌紊亂以及顱內(nèi)神經(jīng)壓迫癥狀等。由于腫瘤壓迫周圍神經(jīng)組織引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、視力下降、視野缺損等臨床表現(xiàn)，有時常被誤認為“老花眼”進而耽誤早期治療。李士其教授提醒，如果出現(xiàn)莫名的頭痛、頭暈或視力短期內(nèi)急劇下降，應(yīng)及時就醫(yī)，行鞍區(qū)頭顱磁共振檢查。