隨著年齡增長(zhǎng)，老年人生理機(jī)能減退、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，應(yīng)對(duì)腦外科手術(shù)的身體耐受能力下降，術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激更加嚴(yán)重，術(shù)后圍手術(shù)期容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，尤其高齡甚至超高齡患者手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后面臨的風(fēng)險(xiǎn)更大，無論對(duì)患者、家屬，還是對(duì)主刀醫(yī)生以及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來說，都是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)生一般都會(huì)選擇保治療、姑息治療，高齡也基本成了腦外科手術(shù)的一大“禁忌癥”。

　　八旬老人查出垂體瘤

　　近日，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)外科李士其教授團(tuán)隊(duì)順利為一位82歲高齡的垂體瘤患者進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥和不適，經(jīng)過六天康復(fù)后，目前已經(jīng)順利出院。

▲ 高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

　　82歲的王大爺身體一直還算硬朗，除了血壓有點(diǎn)高，并無其他不適。三年前，王大爺突然在無明顯誘因下，出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴有雙眼顳側(cè)視野缺損。剛開始，家人都以為只是“老花”，根本沒放在心上�？墒请S著時(shí)間推移，老人視力越來越差，這才引起了家人的重視。

　　經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)老人罹患垂體瘤，醫(yī)生建議手術(shù)治療。面對(duì)這一局面，王大爺一家人猶豫了。一是畢竟年事已高，身體條件能不能手術(shù)不好說;二是即使可以手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，也是他們不愿意面對(duì)的。于是，手術(shù)治療的計(jì)劃就暫時(shí)擱置了。

　　垂體大腺瘤引失明風(fēng)險(xiǎn)

　　2021年初，王大爺在家人陪同下再到醫(yī)院復(fù)查，鞍區(qū)MRI提示腫瘤較之前增大不少。醫(yī)生表示腫瘤再繼續(xù)長(zhǎng)大可能會(huì)導(dǎo)致失明，手術(shù)已經(jīng)迫在眉睫，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。為謹(jǐn)慎起見，家人商議決定到上海大醫(yī)院求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)打聽后，王大爺慕名轉(zhuǎn)入上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。

▲ 垂體大腺瘤超蝶鞍生長(zhǎng)

　　入院后，鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)顯示：蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)腫塊樣灶，大小約1.6×1.4×1.2cm，鞍底輕度下陷。神經(jīng)外科6B病區(qū)潘仁龍主任指出，垂體腫瘤超蝶鞍生長(zhǎng)，壓迫到視神經(jīng)，使患者視物出現(xiàn)異常，一般1-3cm的大腺瘤或大于3cm的巨大腺瘤，都會(huì)引起不同程度的視力問題。

　　李士其教授、潘仁龍主任、吳治群博士會(huì)診后指出：從影像學(xué)資料上看，發(fā)現(xiàn)瘤體較大，屬于垂體大腺瘤，瘤體占據(jù)鞍區(qū)，視神經(jīng)、視交叉受壓，所以需要馬上進(jìn)行手術(shù)切除，解除壓迫，如任其發(fā)展，很可能會(huì)有失明的風(fēng)險(xiǎn)。

　　MDT多學(xué)科會(huì)診 確保手術(shù)安全

　　王大爺已82歲高齡，抵抗力較弱，手術(shù)的耐受能力相比年輕群體要差很多。

　　突出表現(xiàn)在：一，肺炎發(fā)生率升高，老年人肺功能普遍有所下降，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明高齡患者手術(shù)超過4個(gè)小時(shí)，墜積性肺炎發(fā)生率就會(huì)非常高;二，深靜脈血栓發(fā)生率升高，高齡患者手術(shù)后造成深靜脈血栓的發(fā)生率也明顯高于年輕人，甚至血栓發(fā)生后如果造成肺栓塞，會(huì)有生命危險(xiǎn);三，手術(shù)對(duì)老年人心臟功能、腎臟功能和腦血管系統(tǒng)都是打擊;四，老年人免疫系統(tǒng)弱化，手術(shù)雖然是經(jīng)鼻腔入路的微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟有一定的開放性，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染的概率都比年輕人要高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。

　　為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，李士其教授、潘仁龍主任、吳治群博士進(jìn)行了周密的術(shù)前討論，多次研究患者影像資料，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，同時(shí)，召集麻醉科等相關(guān)科室專家進(jìn)行MDT(Multi Disciplinary Team，多學(xué)科會(huì)診模式)會(huì)診，反復(fù)推敲術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，制定了術(shù)中、術(shù)后各種意外突發(fā)的處置方案。

　　經(jīng)鼻蝶竇入路 成功切除垂體大腺瘤

▲ 李士其教授正在為患者手術(shù)

　　在征得家屬同意后，1月12日，李士其教授在吳治群博士、黃秀夫醫(yī)生協(xié)助下經(jīng)鼻蝶竇入路，成功為患者進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)中，以充分保護(hù)好海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)為前提，在錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)血管狹窄間隙中，逐步分塊切除腫物，仔細(xì)刮除殘留，歷時(shí)一個(gè)半小時(shí)，終將腫瘤順利切除。

　　“就像睡了一覺!”王大爺高興地說。術(shù)后，王大爺視物模糊、視野缺損等異常癥狀消除，恢復(fù)良好，六天后順利康復(fù)出院。

　　高齡已不再是手術(shù)禁忌

　　李士其教授建議，對(duì)于不明原因引起的視力下降，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。如眼科診治無好轉(zhuǎn)，或原因不明確者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行頭顱磁共振檢查。因?yàn)榘皡^(qū)垂體瘤會(huì)隨著時(shí)間的推移而增長(zhǎng)，如早期出現(xiàn)視物模糊而沒有重視，也沒有治療，腫瘤就會(huì)越長(zhǎng)越大，直至發(fā)展成巨大垂體瘤。

　　發(fā)現(xiàn)早，瘤體小，就可以接受創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)治療。相較之下，如果發(fā)現(xiàn)的晚，瘤體變大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度都會(huì)變大，而且腫瘤很難全部切除，手術(shù)后恢復(fù)就慢，花費(fèi)也高。

　　李士其教授還談到，隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)的進(jìn)步，高齡已不再是絕對(duì)的腦外科手術(shù)禁忌。醫(yī)生會(huì)對(duì)高齡患者進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)還可組織MDT多學(xué)科會(huì)診，為患者制定周密的個(gè)性化治療方案。神經(jīng)外科、麻醉科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室專家，會(huì)就圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后處理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行商討，同時(shí)術(shù)中采取相應(yīng)個(gè)體化麻醉方案，可減少對(duì)老年人心肺、重要器官的干擾。這一系列保障措施，能將老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。實(shí)踐也證明，臨床上絕大多數(shù)高齡患者在手術(shù)后能夠重返正常生活。

　　小常識(shí)

　　經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤適用于各種垂體微腺瘤和大腺瘤。具有腫瘤暴露佳，創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性小，手術(shù)時(shí)間短、顱面外觀無損傷等優(yōu)點(diǎn)。它突破了傳統(tǒng)開顱手術(shù)的弊端，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡等手段，借利用鼻腔天然通道，經(jīng)蝶竇微創(chuàng)直達(dá)垂體切除腫瘤。這種手術(shù)方式明顯降低了對(duì)腦組織、腦神經(jīng)和血管的損傷，微創(chuàng)切除垂體瘤，對(duì)垂體柄等重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)更為可靠，效果更好。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶竇切除垂體腺瘤已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，成為垂體瘤優(yōu)先選用的治療方法。

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