“小雨，小雨，快醒醒，我們用手指比個‘V’(象征勝利戰(zhàn)勝疾病)，要快快好起來……”在上海藍十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)，張靜波主任正在為年輕女患者小雨(化名)進行查體。雖然動作有些笨拙，小雨仍然標準地完成了張主任的指令。短短兩個月，從入院時的中度昏迷到完全蘇醒，這位堅強的女子在醫(yī)院多學科聯(lián)合的精心診治下，正逐漸重拾人生的希望。

　　昏迷在夜間工作崗位上

　　2021年12月14日晚，工作中的小雨突感后腦勺一陣發(fā)緊，劇痛難忍。同事見情況不妙，立即電話告知其家人。當小雨的家人趕來時，她早已意識不清，陷入昏迷，全身僵硬，而且不停抽搐。

　　情急之下，家人匆忙將她送到附近醫(yī)院。經(jīng)頭顱CT檢查顯示：腦室出血，左側(cè)腦室、三、四腦室鑄型。

▲ 突發(fā)性腦出血，左側(cè)血腫已突入腦室

　　腦出血往往起病突然，進展迅速。病情與出血部位、出血量及并發(fā)癥有關，致死率很高，急性期為30%-40%。而腦室出血鑄型為腦出血中重癥類型，其往往出血量大，位置深在，病情危急，病死率相當高。

　　時間就是生命，生命重于一切。通過急診全麻下行雙側(cè)腦室外穿刺引流手術，清除血腫，降低顱內(nèi)壓后，小雨暫時脫離了生命危險，但仍處于昏迷狀態(tài)，并合并有右側(cè)肢體偏癱。

　　“煙霧”驟起 芳華黯淡失澤

　　術后，在救治醫(yī)院進行腦血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)大腦中動脈近端狹窄，左側(cè)近乎閉塞，周圍有異常血管網(wǎng)，診斷為“煙霧病”——這正是造成小雨突發(fā)腦出血的罪魁禍首。

　　“煙霧病”因顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”而得名，危害極大，既可造成腦出血，也可發(fā)生腦梗死，更嚴重者可同時發(fā)生腦出血和缺血梗死。尤其當出血與缺血并存時，治療過程將更為棘手。

▲ 異常血管網(wǎng)影像表現(xiàn)形似“煙霧”

　　深陷昏迷的小雨之后的病情時有反復，出現(xiàn)發(fā)熱、肺部感染、癲癇發(fā)作等。由于痰多且無法自行排出，不得不予以氣管切開插管，藉由呼吸機通氣維持生命。

　　在此期間，家屬被多次告知，即使病情平穩(wěn)后，仍可能遺留不同程度的殘疾，包括感覺、語言、運動功能的障礙等，也不排除就此成為“植物人”的可能。

　　面對命運的捉弄，家屬實在心有不甘，即使面對再多險阻，也要跟命運搏上一搏。在親友的推薦下，2022年1月家屬將小雨轉(zhuǎn)入上海藍十字腦科醫(yī)院，以尋求進一步治療和新的轉(zhuǎn)機。

　　全面評估 尋找昏迷根源

　　入院查體顯示：患者神志不清、呼之不應、查體不配合，GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù))評分6分，處于中昏迷狀態(tài)。同時，其右側(cè)肢體無法自主活動，肌張力高，右側(cè)Babinski征陽性。

▲ 左側(cè)大腦前、中動脈閉塞嚴

　　轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)后，有著各類腦血管常見病、多發(fā)病及疑難病診療經(jīng)驗的張靜波主任，進一步為小雨展開了詳細檢查。經(jīng)影像學檢查，其左側(cè)大腦前、中動脈重度狹窄，造成左側(cè)大腦半球重度低灌注，周圍已有代償性微血管網(wǎng)再通，符合“煙霧病”表現(xiàn)。

　　CT灌注成像(CTP)則顯示，患者左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)存在大面積低灌注造成腦缺血，尤其左額葉和基底節(jié)區(qū)已存在血管性病變腦損害，缺血嚴重。

▲ 左側(cè)大腦缺血嚴重

　　在階段性的治療下，腦出血業(yè)已得到良好控制，但患者仍存在意識障礙及右側(cè)偏癱。CTP也證實左側(cè)大腦半球的大面積低灌注是導致意識障礙和右側(cè)偏癱的主要原因。幸運的是，低灌注區(qū)的腦細胞還有部分存活，沒有發(fā)生壞死，如果及時恢復血供，還有存活的機會。

　　把握關鍵“時間窗” 妥善治療“煙霧病”

　　張靜波主任與團隊詳細討論后評估認為，當下患者已到了治療的關鍵“時間窗”， 如果不能及時改善低灌注狀態(tài)，這些還存活著的腦細胞可能因長期缺血最終不可逆地壞死，那么患者的意識障礙將很難得到改善。這一“最佳時機”很可能稍縱即逝。

▲ 張靜波團隊病情分析會

　　“我們腦子里的掌管各種功能的神經(jīng)元就好比種在地里的莊稼，一旦缺水(血)就會逐漸枯萎，若不能及時恢復灌溉(血供)甚至會枯死，造成不可逆的神經(jīng)功能損害。”

　　張靜波主任認為，與一般腦出血恢復期的患者不同，對于小雨的治療，除給予改善腦代謝、營養(yǎng)腦細胞、抗肺部感染及康復鍛煉等常規(guī)治療外，根據(jù)精準化評估結(jié)果，必須從根本上改善顱內(nèi)血供，恢復低灌注區(qū)的正常供血，以最大限度地挽救缺血腦細胞。而解決這一問題的關鍵，就在于對“煙霧病”的妥善治療上。

　　MDT下成功實現(xiàn)血管重建

　　煙霧病的手術治療需經(jīng)過科學審慎的評估，尤其對于腦梗死或顱內(nèi)出血急性期的患者，可因術后腦血流動力學的改變，而再度誘發(fā)梗死或出血的風險，因此手術時機選擇非常關鍵。一般需在急性期發(fā)作后1-3個月后，根據(jù)患者的實際情況而定。

　　張靜波主任聯(lián)合醫(yī)院神經(jīng)外科6A病區(qū)、醫(yī)學影像科等多學科專家團隊，對小雨的病情展開了聯(lián)合會診(MDT)。在多次研究影像資料并審慎評估后，聯(lián)合小組認為，患者腦出血術后已逾一個月，病情趨于平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)明顯手術禁忌。通過血管重建手術，可改善顱內(nèi)血供、改善灌注、預防缺血性及出血性卒中風險。

▲ 專家團隊為小雨開展手術

　　神經(jīng)外科6A病區(qū)專家團隊在進一步完善手術預案，明確告知手術風險，并征得家屬簽字同意后，于1月20日正式為小雨進行了血管重建手術。

　　根據(jù)小雨的病情特點及顱內(nèi)血管條件，專家團隊通過精微手術，將患者頭皮中的顳淺動脈完整地游離出來，貼敷于缺血區(qū)的腦表面，以建立從顳淺動脈到缺血區(qū)的“通路”，從而解決低灌注區(qū)腦組織長期缺血的問題。

　　徹底蘇醒——虎年的最大驚喜

　　手術后，在醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復醫(yī)學科等多科室通力協(xié)作，以及精心治療護理下，再加上小雨自身優(yōu)秀的身體素質(zhì)和頑強的生命力、意志力，僅用了一周，她漸漸就從昏迷中“蘇醒”了過來。

▲ 肢體動作、語言功能迅速恢復中

　　此后，小雨的病情日漸好轉(zhuǎn)。隨著氣管插管的拔除，她也徹底恢復了自主呼吸能力，這為下一步語言、肢體運動等各項神經(jīng)功能的恢復，打下了堅實的基礎。“可以說，這是虎年以來收獲的最大驚喜了!”張靜波主任欣慰地表示，目前，小雨處于完全清醒狀態(tài)，不僅能認人，還可以輕聲進行簡單的言語交流。整體恢復情況非常喜人。

　　縱觀小雨的整個病程和康復，其好轉(zhuǎn)速度大大出乎了人們的預料。這其中，現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)達是一方面，她自身與病魔抗爭的勇氣和毅力也不容忽視，要知道人類的精神力是無窮的。

　　當然，家屬在治療中的積極配合、單位領導的誠摯關懷，還有同事的關愛關心，同樣功不可沒。或許，正是這些情感力量的堆疊，匯聚成流，讓“老天爺”也深受感動，給了她蘇醒好轉(zhuǎn)的機會，重新回到家人的身邊。

　　新的一年，新的期待，小雨的人生也由此翻開了新的篇章。

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　　MDT(multiple disciplinary team 多學科診療模式)

　　MDT是一個實體工作小組，不是固定的組織機構(gòu)。主要指由來自外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等科室專家組成的工作組，針對某一疾病，通過定期會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。

　　MDT具有以下優(yōu)勢：

　　1. 比起來學科診療，能夠定出更優(yōu)的治療方案;

　　2. 提供學習交流機會，有利于提高總體技能水平;

　　3. 優(yōu)化資源，提高診療效率;

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