顱內(nèi)動脈瘤是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病率高，發(fā)病速度快，致死率致殘率極高。顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤因存在治療過程復(fù)雜、治療并發(fā)癥率高、治療后復(fù)發(fā)率高等特點，其血管內(nèi)治療仍是巨大挑戰(zhàn)。近年來，血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)，讓臨床醫(yī)生和患者有了更多的治療選擇。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院學術(shù)副院長、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授團隊成功應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療一位大型復(fù)雜動脈瘤患者，目前患者已經(jīng)順利康復(fù)出院。

　　走路摔倒意外發(fā)現(xiàn)大型復(fù)雜動脈瘤

　　2月7日，農(nóng)歷年二十八，臨近春節(jié)，年味漸濃。然而，上海的王阿姨(化名)一家卻高興不起來。原來，當天早上，王阿姨在外出時不慎摔倒，前額著地，傷口可見約3厘米長裂口，伴活動性出血，傷口周圍稍腫脹，遂立即趕到附近醫(yī)院就診，索性并無大礙，給予傷口縫合三針。隨后又進行頭顱CT檢查，示局部軟組織腫脹，顱內(nèi)未見明顯外傷征象，但是卻發(fā)現(xiàn)可疑動脈瘤，瞬間讓一家人心里“咯噔”一下。

　　進一步完善頭顱CTA示：右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，顱內(nèi)動脈粥樣硬化。這顆深藏于顱內(nèi)的不定時“炸彈”，讓王阿姨感到惶恐不安。為尋求進一步治療，王阿姨一家慕名求醫(yī)上海藍十字腦科醫(yī)院，收治于神經(jīng)內(nèi)科7B病區(qū)。7B病區(qū)殷昌鳳主任詳細了解病情后，立即邀請神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)主任席剛明教授、神經(jīng)內(nèi)科4A病區(qū)副主任王貴平博士會診。

　　席剛明教授團隊為患者進行了DSA全腦血管造影檢查。DSA檢查確診：右側(cè)椎動脈V4段大型梭形動脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動脈瘤(多發(fā)夾層動脈瘤)，遠端大動脈瘤的瘤頸 6mm，瘤體13 mm* 15 mm，累及右側(cè)小腦后下動脈，屬于大型復(fù)雜動脈瘤，近端小動脈瘤的直徑約4mm。席剛明教授、王貴平博士會診認為，該患者的動脈瘤有較高破裂風險，若未得到及時救治，可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干受壓、腦梗死甚至死亡等一系列不良后果，手術(shù)指征明確。

　　席剛明教授介紹，椎動脈夾層動脈瘤臨床相對少見，年發(fā)病率為(1.0~1.5)/10萬，具有高致殘率和高死亡率的特點。椎動脈夾層動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中的占比不到3%，其破裂出血的風險明顯高于其他部位的囊狀動脈瘤。自然狀態(tài)下約有73%的椎動脈夾層動脈瘤會出現(xiàn)破裂出血，約40%已破裂椎動脈夾層動脈瘤在24 h內(nèi)發(fā)生再破裂出血，除出血外，引起腦梗死的幾率也不小。

▲ 梭形動脈瘤

　　椎動脈夾層動脈瘤：外科手術(shù)極具挑戰(zhàn)性

　　椎動脈夾層動脈瘤往往病變節(jié)段長，易累及小腦后下動脈，而小腦后下動脈作為椎動脈的重要分支，供應(yīng)延髓的穿支動脈從其近端發(fā)出，堵塞后常常會導(dǎo)致延髓處于缺血、缺氧狀態(tài)，易造成嚴重的腦梗死甚至死亡，故而對于這種累及小腦后下動脈的椎動脈夾層動脈瘤，保證小腦后下動脈血流通暢并防止動脈瘤破裂再出血是治療的關(guān)鍵點。

　　目前對于椎動脈夾層動脈瘤的治療通常分為2種方式：一種是通過外科手術(shù)治療，另一種是通過血管內(nèi)介入治療。不過由于椎動脈夾層動脈瘤在形態(tài)上往往呈梭形，并無明顯的動脈瘤瘤頸和瘤囊，所以行動脈瘤開顱夾閉術(shù)相較于一些瘤頸明顯的動脈瘤來說難度更大。另外，V4段椎動脈位置較深，受累的小腦后下動脈位于后顱窩并且鄰近腦干和后組顱神經(jīng)，手術(shù)空間十分狹窄容易造成損傷，故通過外科手術(shù)技術(shù)來治療椎動脈夾層動脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)。故近年來血管內(nèi)介入治療已經(jīng)被廣泛認為是治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法，以載瘤動脈閉塞術(shù)、單純的彈簧圈栓塞以及支架輔助彈簧圈栓塞為主。

▲ 外科手術(shù)技術(shù)來治療椎動脈夾層動脈瘤存在眾多挑戰(zhàn)

　　血流導(dǎo)向裝置化解難題

　　對于大型動脈瘤，傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞效果并不理想，不僅術(shù)后可能加重動脈瘤的占位效應(yīng)，而且遠期復(fù)發(fā)率超過五成。近年來，血流導(dǎo)向裝置的發(fā)展更新了顱內(nèi)動脈瘤的治療理念，即從瘤囊內(nèi)填塞向血管壁重建的轉(zhuǎn)變，對大型或巨大型顱內(nèi)動脈瘤的治療結(jié)果產(chǎn)生了革命性的變化，開啟了顱內(nèi)動脈瘤治療的新紀元。

　　血流導(dǎo)向裝置，又稱之為密網(wǎng)支架，是目前治療顱內(nèi)動脈復(fù)雜動脈瘤(包括巨大動脈瘤，梭形動脈瘤，多發(fā)串聯(lián)動脈瘤等)的重要方法。密網(wǎng)支架置入載瘤動脈后，不追求即刻影像學效果，一方面其血流導(dǎo)向特性引起血液在動脈瘤腔內(nèi)瘀滯;同時其為血管內(nèi)皮爬行提供支撐，最終達到動脈瘤的解剖學治愈，使許多過去難以治療的復(fù)雜動脈瘤得到根治。

　　為了讓患者獲得更好的預(yù)后，在征得家屬同意后，席剛明教授、王貴平博士決定采用血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈來化解難題。通過改變血流方向促進動脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，促進支架內(nèi)的內(nèi)皮細胞和新生內(nèi)膜組織增生，進而依靠瘤頸的內(nèi)膜化達到修復(fù)載瘤動脈的作用。

　　歷時2個小時 血管重建成功

　　盡管血流導(dǎo)向裝置Pipeline的治療效果顯著，但是操作難度系數(shù)也較大，對術(shù)者的技術(shù)要求很高。血流導(dǎo)向裝置Pipeline要求術(shù)者非常熟悉支架的性能、特點和關(guān)鍵步驟的注意事項，并且需要高超的血管內(nèi)操作技能。

▲ 席剛明教授團隊在為患者手術(shù)

　　術(shù)中，席剛明教授在王貴平博士協(xié)助下，克服血管迂曲等困難，在微導(dǎo)管到位后緩慢釋放Pipeline血流導(dǎo)向裝置到達術(shù)前預(yù)定位置，右椎動脈V4近段。隨后，通過Echelon-10微導(dǎo)管行動脈瘤栓塞，向右側(cè)椎動脈瘤內(nèi)填入大小不同的彈簧圈共計3枚，造影提示右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤顯影減慢減少、瘤內(nèi)造影劑滯留，右椎動脈、基底動脈、右側(cè)小腦后下動脈、右側(cè)小腦前下動脈顯影可。行3D造影見右椎動脈、左椎動脈V4段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈、雙側(cè)小腦前下動脈、雙側(cè)小腦后下動脈顯影可;行支架CT見支架成形滿意。術(shù)后CT檢查，顱內(nèi)未見出血，手術(shù)順利完成，患者獲得了理想的血管重建。術(shù)后，患者順利蘇醒，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損。目前，患者已康復(fù)出院，計劃術(shù)后3個月隨訪。

▲ 血流導(dǎo)向裝置置入、彈簧圈栓塞后

　　“如果用傳統(tǒng)的多支架覆蓋瘤頸，不僅步驟多，而且要求填塞大量彈簧圈。但我們采用血流導(dǎo)向裝置則可不用填塞或者填塞少量彈簧圈，如此一來，占位效應(yīng)就可減輕，動脈瘤也會逐漸縮小，同時降低復(fù)發(fā)風險，降低耗材的費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，改善患者的預(yù)后，可謂一舉多得。”席剛明教授表示，血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)可以重建血管結(jié)構(gòu)，使動脈瘤內(nèi)血栓化，逐漸萎縮消失。

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