三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為182人/10萬，年發(fā)病率為3～5人/10萬，多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病年齡在28～89歲，70%～80%病例發(fā)生在40歲以上，高峰年齡在48～59歲。【資料來源：《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》】
“電擊”頜面痛難忍 患者誤拔半口牙
三叉神經(jīng)痛有個(gè)讓人望而生畏的“頭銜”——天下第一痛。上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)外科主任沈建康教授表示，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預(yù)兆，每次疼痛發(fā)作時(shí)間由僅持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘便驟然停止。發(fā)作時(shí)，患者會(huì)遭遇諸如閃電般、刀割樣、燒灼樣等難以忍受的劇烈疼痛。
若以國際通用的NRS數(shù)字分級(jí)法對(duì)疼痛進(jìn)行簡(jiǎn)易分級(jí)，0級(jí)為無痛，10級(jí)為“無法忍受”的重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀的)，則三叉神經(jīng)痛常被列為“10級(jí)疼痛”。
由于是發(fā)生在顏面部位的疼痛，三叉神經(jīng)痛常以牙痛、偏頭痛等癥狀出現(xiàn)。臨床上，三叉神經(jīng)痛最容易與牙痛混淆。尤其在疼痛發(fā)作初期，患者往往首先想到是犯了牙病，甚至有些患者將疼痛部位的牙齒全部拔除，但疼痛仍然無法緩解。最近，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院就收治了一位有著類似遭遇的三叉神經(jīng)痛病患。
高先生(化名)年屆六旬，2014年初，他左側(cè)頜面部出現(xiàn)反復(fù)劇烈疼痛，每次都像被閃電擊中一般。起初他以為是牙痛，嘗試了各種辦法，記不清吃了多少止痛藥，可劇痛始終無法緩解。忍無可忍，高先生到牙科小診所把疼痛部位的牙齒拔掉了。
令他萬萬沒想到的是，“牙痛”毫無緩解。于是，高先生接連拔掉了第二顆牙、第三顆牙......在拔了半口牙后，劇痛依舊，高先生意識(shí)到自己可能“錯(cuò)怪”牙齒了。
2015年，高先生去了當(dāng)?shù)厥?huì)城市的醫(yī)院。經(jīng)檢查診斷，果然!讓高先生難以忍受的劇痛，并非牙痛作祟，“真兇”竟是三叉神經(jīng)痛。
高難度手術(shù)為患者消解劇痛
在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，高先生接受了微血管減壓手術(shù)，術(shù)后疼痛一度得到了有效緩解。然而，就在去年11月份，同樣的部位，鉆心的疼痛再次讓高先生的生活陷入痛苦深淵。發(fā)作起來，左邊嘴角到左耳根就像被閃電擊中，又像被刀割一樣，晚上根本無法入睡。
高先生的愛人很心痛丈夫，她回憶道：“這個(gè)病一發(fā)作，他的臉就潮紅扭曲、汗淚俱下，我們只能眼睜睜看著，卻無法分擔(dān)他的痛苦。”
為尋求進(jìn)一步治療，高先生在親友推薦下，慕名來到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院。在三叉神經(jīng)痛外科治療方面具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長微血管減壓手術(shù)的沈建康教授，率領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)，對(duì)高先生的病情開展了認(rèn)真細(xì)致的檢查評(píng)估工作。
▲ 患者左側(cè)三叉神經(jīng)根部與小血管關(guān)系密切
沈建康教授指出，微血管減壓術(shù)(MVD)具有不切斷神經(jīng)、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)�！度嫔窠�(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》中亦明確，微血管減壓術(shù)是目前首選的外科治療三叉神經(jīng)痛的方法。雖然大部分患者在術(shù)后疼痛消失，但也存在一定的復(fù)發(fā)概率。文獻(xiàn)記載MVD術(shù)后有3%~15%的患者出現(xiàn)面部疼痛復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療。①
三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，對(duì)于MVD無效或復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛病例，考慮到蛛網(wǎng)膜局部粘連牽拉是導(dǎo)致新的血管靠近進(jìn)而壓迫神經(jīng)的重要原因，二次手術(shù)時(shí)的術(shù)式選擇以三叉神經(jīng)后根部分切斷手術(shù)(PR)為主。
雖然患者有手術(shù)指征，但第二次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。在充分告知患者及家屬手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)并取得理解和支持后，沈建康教授親自執(zhí)刀，在吳治群博士、黃秀夫醫(yī)生及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助下，為高先生進(jìn)行手術(shù)。
三叉神經(jīng)后根部分切斷術(shù)是三叉神經(jīng)痛的外科治療方式之一。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，該手術(shù)已由早期實(shí)施全切斷，逐漸改進(jìn)為“選擇性部分切斷”，其一般原則是：如患者表現(xiàn)為下頜區(qū)域疼痛，則切斷三叉神經(jīng)根部的1/3，如為上頜區(qū)域疼痛，則需切斷三叉神經(jīng)根部1/2。
該手術(shù)涉及重要顱神經(jīng)區(qū)域，稍有不慎可傷及其他顱神經(jīng)如滑車神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)，在術(shù)中遇出血較難控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，非�？简�(yàn)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。
▲ 借助蔡司顯微鏡(雙熒光)，沈教授為患者手術(shù)
在蔡司顯微鏡(雙熒光)下可見，患者左側(cè)三叉神經(jīng)后根外側(cè)有小靜脈與其位置較為緊密，并可見兩者間放置有墊片，考慮為前次微血管減壓手術(shù)放置的墊片。沈教授小心翼翼地游離三叉神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，靈活操作手中纖細(xì)輕巧的顯微剪刀，剪斷約三分之一的三叉神經(jīng)后根……經(jīng)過近5個(gè)小時(shí)的手術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)，安返監(jiān)護(hù)室。
經(jīng)過不到半個(gè)月的術(shù)后康復(fù)治療，困擾高先生的三叉神經(jīng)痛得到了較為明顯的緩解，面部神經(jīng)功能正常，吃飯、講話、睡眠等已基本不受影響。
“扳機(jī)點(diǎn)”一觸即發(fā)的三叉神經(jīng)痛
早在1756年，法國人Nicolas Andri首先報(bào)道了三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。
《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》指出，三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為病變?cè)谌嫔窠?jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，也可能與血管壓迫、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫、牽拉及營養(yǎng)代謝障礙有關(guān)。
繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，常為某一疾病的臨床癥狀之一，由小腦腦橋角及其鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷以及三叉神經(jīng)分支部位的病變所引起。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上最常見的類型�；颊呙娌咳嫔窠�(jīng)分布區(qū)域內(nèi)某個(gè)區(qū)域特別敏感，稍加觸動(dòng)就可引起疼痛發(fā)作，且疼痛從此點(diǎn)開始，立即放射至其它部位。凡能引起疼痛發(fā)作的部位稱做誘發(fā)區(qū)，亦稱“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”。
“扳機(jī)是控制手槍工作的關(guān)鍵開關(guān)，當(dāng)我們扣動(dòng)扳機(jī)，子彈就出膛了。”上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)外科主任沈建康教授形容道，對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者來說，在三叉神經(jīng)受侵犯的分布區(qū)域內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)特別敏感的區(qū)域。吃飯、漱口、洗臉、甚至僅僅是微風(fēng)拂面，不小心觸及這個(gè)敏感的區(qū)域，就可能誘發(fā)劇烈的三叉神經(jīng)痛。
“扳機(jī)點(diǎn)”多分布在雙唇、胡須、上下齒齦、鼻翼、鼻唇溝、頰部、眉毛等處，極為敏感，一觸動(dòng)即可激發(fā)劇烈的疼痛發(fā)作，且疼痛由此點(diǎn)開始，立即擴(kuò)散到其他部位。病人會(huì)因懼怕疼痛發(fā)作，想方設(shè)法避免一切誘發(fā)因素，如說話不敢張口，不能正常進(jìn)食，甚至不敢洗臉和快步走動(dòng)。長此以往會(huì)形成巨大的心理負(fù)擔(dān)。
沈建康教授提醒，三叉神經(jīng)痛起病初期發(fā)作次數(shù)較少，間歇期相對(duì)較長。隨著病情發(fā)展，發(fā)作往往會(huì)逐漸頻繁，間歇期縮短，疼痛亦逐漸加劇，最后嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及休息。三叉神經(jīng)痛還會(huì)引起呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等一系列生理活動(dòng)的紊亂，增加心血管疾病的發(fā)病率，所以在出現(xiàn)癥狀時(shí)，患者切勿盲目行動(dòng)，應(yīng)選擇專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)檢查并及時(shí)治療，以免延誤病情。
注：
①顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療;于炎冰、張黎等;
ChinJNeurosurg.September2006.Vol22.Nn9
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