頸動脈是人體重要的生命線，但椎動脈同樣重要，后循環(huán)缺血性卒中很多是由椎動脈狹窄引起。目前臨床治療癥狀性椎動脈重度狹窄主要方式為支架，但也要警惕再狹窄的風險。

　　椎動脈起始部狹窄占全部腦血管狹窄的25%～40%;癥狀性椎動脈狹窄的5年卒中發(fā)生率約30%～35%;椎基底動脈狹窄的患者致殘性卒中的發(fā)生率為18%，較正常人群高17倍;椎基底動脈硬化性閉塞的預后差，死亡率高達70%。

　　椎動脈病變預后差，死亡率高，應積極治療，臨床上主要采取腔內治療方式。但由于特殊的解剖因素，椎動脈支架內再狹窄幾率較高。根據大多數文獻報道，椎動脈支架內再狹窄發(fā)生率為10%～43%。損傷內膜增生、拉直造成應力增加、呼吸運動、支架斷裂均直接影響支架內再狹窄的發(fā)生。一旦出現(xiàn)再狹窄，再次處理較為困難，支架內再狹窄成為臨床棘手問題。

　　藥物涂層球囊 (Drug Coated Balloon，DCB) 作為一種新的介入治療技術，在歐洲已經廣泛應用于冠狀動脈及外周介入領域，對于預防支架內再狹窄及對支架內再狹窄的治療均有較好的效果。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院腦血管病病區(qū)主任張琪博士帶領團隊成功開展了藥物洗脫球囊治療椎動脈支架內再狹窄手術。

　　五旬男子左側頸動脈狹窄伴左側椎動脈支架內再狹窄

　　患者為54歲男性，左下肢活動受限半個月。

　　既往有“糖尿病”病史8年余，空腹血糖控制在10mmol/L。3年前因右側腦梗死及頸內動脈血管閉塞，外院行右側STA-MCA搭橋術+EDMS術，術后恢復一般，隨后突發(fā)左側肢體乏力，動作不能，言語含糊不清。就診當地醫(yī)院行相關檢查提示左側椎動脈狹窄，行左側椎動脈血管支架術。行相關藥物及康復治療后，左側肢體仍活動不利，言語功能較前恢復，之后出院。

　　半個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢活動受限，左下肢體無力，伴肢體僵硬感，有牽拉感，行走時感肢體有沉重感，行走困難，雙腳底痛溫覺減退。后轉入上海藍十字腦科醫(yī)院尋求進一步治療。

　　入院查體，血壓：131/78mmHg。神清語利，口角無歪斜，伸舌居中。左側下肢肌張力增高，肌力3+級，左下肢淺感覺減退。

▲ DSA血管造影：左側椎動脈支架內再狹窄

▲ 左側頸內動脈造影見巖骨段遠端狹窄，右側大腦中動脈由左側頸內部分代償

　　MR示雙側基底節(jié)區(qū)及右側頂葉凸面小梗塞(部分軟化灶形成)輕度腦白質疏松，MR-tof 可見左側頸內動脈巖骨段狹窄。DSA血管造影：左側椎動脈支架內再狹窄，左側頸內動脈造影見巖骨段遠端狹窄，右側大腦中動脈由左側頸內部分代償，右側頸動脈造影提示右側頸內動脈閉塞。

　　張琪博士指出，患者腦供血動脈嚴重狹窄，外院置入椎動脈支架內再狹窄再置入支架困難。綜合患者病情，張琪博士決定為患者行左側頸內動脈巖骨段狹窄球擴支架置入術+左側椎動脈狹窄藥物洗脫球囊擴張術。

　　藥物洗脫球囊擴張術——即使用藥物球囊進行血管內膜藥物涂層，這樣無需植入支架，同樣可解決其支架內再狹窄病變，這也是介入治療的新理念——介入無“置入”。

▲ 張琪博士正在為患者手術

　　藥物球囊擴張解難題

　　術中，張琪博士在劉春醫(yī)生、周林華醫(yī)生及醫(yī)護團隊協(xié)助下從左側股動脈穿刺，置入6F導管鞘。將6F導引導管在泥鰍導絲導引下置入左側頸內動脈，造影明確巖骨段狹窄呈，測量狹窄段長度及近遠端血管支架，選擇合適支架，隨后在微導絲輔助下越過狹窄段超選至C6段，選用4.0*18球擴支架，沿微導絲到位狹窄段，球囊擴張至6atm，即刻釋放支架，即刻造影見狹窄明顯改善，支架貼壁良好，血流通暢，狹窄段完全覆蓋。

▲ 球囊擴張支架在微導絲導引下到位于狹窄段

▲ 球囊擴張后支架釋放狹窄已明顯改善

　　再次超選至左側鎖骨下動脈近椎動脈開口處，單次造影后明確開口狹窄程度，測量狹窄段長度及近遠端血管直徑，選取合適球囊。隨后在微導絲輔助下通過支架內再狹窄段超選至左側椎動脈V2段，選用2.5*15球囊，沿微導絲到位于狹窄段，球囊擴張至8atm，再次行椎動脈造影，血流有所改善。再次將球囊下移，球囊擴張至14atm，撤除球囊后行即刻造影示血流較前通暢。選擇3.5*15藥物洗脫球囊，超選至狹窄處，予以6atm，后撤除球囊，行即刻造影示血流較前明顯改善，再次行椎動脈造影雙側大腦后動脈及基底動脈血流通暢。

▲ 藥物洗脫球囊在微導絲導引下到位于左側椎動脈支架內，充分擴張藥物球囊使其貼壁

▲ 球囊擴張后，支架內狹窄明顯改善，支架貼壁良好

　　“藥物球囊治療分叉病變、支架內再狹窄是通過局部向動脈血管壁釋放抗增殖藥物，抑制血管內膜增生，減少內膜炎癥反應，大大降低血栓的形成。它與傳統(tǒng)支架置入術相比，可以極大降低支架使用的臨床風險，術后患者服用抗凝藥物的時間減少。”張琪博士介紹，藥物球囊擴張術既能達到“支架樣”效果，又沒有支架置入，避免了支架術后的再狹窄。藥物球囊治療避免了異物置入，為患者保留了必要時的后續(xù)治療機會。

　　張琪博士提醒，為預防支架內再狹窄，藥物之外還需要進行腦卒中的二級預防措施：合理用藥，改變發(fā)病危險因素，肢體康復訓練，規(guī)勸改變不良生活習慣等。如控制好高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素，戒煙等。

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