在人體中，腦動脈由成對的頸內(nèi)動脈和椎動脈互相銜接成動脈循環(huán)。頸內(nèi)動脈和椎動脈就像“主干道”，將血液源源不斷地輸送到大腦，其重要性不言而喻。隨著年齡的增長加上高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等多種因素的影響，頸內(nèi)動脈和椎動脈管腔逐漸變得狹窄，如同水管出現(xiàn)瘀堵，水流就會變小，從而導(dǎo)致大腦血供不足，進(jìn)而引起腦部缺血、缺氧甚至梗塞。

　　上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院【同濟(jì)大學(xué)附屬上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院(籌)】神經(jīng)外科學(xué)術(shù)副院長兼6A神經(jīng)外一科主任于耀宇主任介紹，大多數(shù)的頸內(nèi)動脈和椎動脈狹窄，與動脈粥樣硬化脫不了干系。

　　動脈粥樣硬化病變引起的頸內(nèi)動脈狹窄主要累及頸內(nèi)動脈起始部、頸內(nèi)外動脈分叉處。椎動脈狹窄則好發(fā)于椎動脈的V1段以及V4段。在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可以產(chǎn)生附壁血栓和微栓子脫落;斑塊內(nèi)出血、纖維化和鈣化引起狹窄進(jìn)行性加重;血管壁潰瘍、夾層及動脈瘤形成產(chǎn)生局部血流動力學(xué)改變等病理變化。

▲ 動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄常見原因

　　癥狀性的頸內(nèi)動脈狹窄和椎動脈狹窄根據(jù)嚴(yán)重程度，可引起以下主要癥狀：

　　a.腦部缺血癥狀：包括耳鳴、眩暈、黑朦、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等。

　　b.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：局部的神經(jīng)功能一過性喪失(臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動功能短暫障礙)，一過性單眼失明或失語等。影像學(xué)檢查無局灶性病變。

　　c.缺血性腦卒中：通常表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等腦組織損傷的癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏迷，危及患者生命。

　　年逾七旬的患者曹老伯(化名)今年3月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、持物不穩(wěn)、口角左偏，來到上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院就醫(yī)。于耀宇主任詳細(xì)了解既往病史并完善檢查。

▲ 于耀宇主任為患者做DSA檢查

　　頸內(nèi)動脈狹窄可分為輕度(<50%)，中度(50%~69%)和重度(70%~99%)，椎動脈狹窄的判別標(biāo)準(zhǔn)與之相仿。DSA檢查示：患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈存在重度狹窄，狹窄程度達(dá)到甚至超過90%，病情十分嚴(yán)重，遂立即收治入院。

▲ 雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈重度狹窄

　　于耀宇主任表示，臨床上輕中度且無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄，推薦藥物為主的治療方式;中度狹窄且有明顯癥狀、重度狹窄，以及檢查發(fā)現(xiàn)為不穩(wěn)定斑塊者，則需盡快予以手術(shù)治療。而癥狀性椎動脈重度狹窄的主要臨床治療方式為支架置入手術(shù)。

　　患者有長期高血壓和腦梗病史，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈重度狹窄，且出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力癥狀，手術(shù)指征明確，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌癥。

　　于耀宇主任表示，根據(jù)該患者雙側(cè)頸動脈狹窄的病情特點(diǎn)，為避免手術(shù)后引起高灌注損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮采取分期進(jìn)行頸動脈支架置入(CAS)手術(shù)方式，優(yōu)先處理責(zé)任側(cè)。于主任進(jìn)一步解釋道，腦高灌注綜合征(CHS)是指顱內(nèi)動脈狹窄被解除后沒有發(fā)生腦缺血的患者，原低灌注區(qū)血流灌注值顯著增加，超過腦血管自動調(diào)節(jié)能力而引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床一般表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、神經(jīng)功能缺損、癲癇、顱內(nèi)出血、精神癥狀、共濟(jì)失調(diào)等。

　　于耀宇主任團(tuán)隊(duì)針對患者病情開展審慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估后一致認(rèn)為，采取分期手術(shù)方式，先進(jìn)行左側(cè)頸動脈支架置入手術(shù)，待病情穩(wěn)定后，再行右側(cè)頸動脈支架置入及左側(cè)椎動脈支架置入手術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解除患者因頸內(nèi)動脈和椎動脈重度狹窄引起的腦缺血癥狀，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

　　在明確告知分期手術(shù)方案，并取得患者家屬同意后，5月21日，于耀宇主任和團(tuán)隊(duì)醫(yī)生在全麻下為曹老伯先行腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動脈支架經(jīng)皮置入術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥治療。

▲ 術(shù)后，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄明顯改善

　　術(shù)后康復(fù)觀察一月余，于耀宇主任團(tuán)隊(duì)再次為曹老伯行右側(cè)頸動脈支架置入及左側(cè)椎動脈支架置入手術(shù)。術(shù)中造影顯示，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，狹窄長度8mm左右。左側(cè)椎動脈 V4 段重度狹窄，長度6mm左右。運(yùn)用嫻熟扎實(shí)的技術(shù)，在充分做好腦保護(hù)的前提下經(jīng)過多次球囊擴(kuò)張后，順利釋放支架于狹窄處。造影提示支架打開良好，血管狹窄基本恢復(fù)正常，支架貼壁佳，支架內(nèi)血流通暢，遠(yuǎn)端血流良好。

▲ 術(shù)后，右側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈狹窄明顯改善

　　術(shù)后監(jiān)測，患者血壓心率基本平穩(wěn)，意識清楚，GCS15分。住院康復(fù)治療期間，曹老伯單側(cè)肢體乏力等癥狀明顯改善，基本實(shí)現(xiàn)生活自理。

　　查房時(shí)，他有力地握住于耀宇主任的手，對于主任和6A神經(jīng)外一科團(tuán)隊(duì)悉心專業(yè)的治療表示感謝。7月上旬，曹老伯順利康復(fù)出院。

　　于耀宇主任提醒，對頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈狹窄務(wù)必要高度重視，正確認(rèn)識其與腦梗的密切關(guān)系。即便暫時(shí)沒有癥狀表現(xiàn)，也萬不可掉以輕心。對有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈狹窄者，即使癥狀再輕微，也建議及早到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，以防腦梗發(fā)作。

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