救治腦卒中患者，是一場與死神爭分奪秒的較量。腦卒中一旦發(fā)生，4.5小時(shí)以內(nèi)是搶救的“黃金時(shí)間窗”。錯(cuò)過“時(shí)間窗” 腦組織很可能出現(xiàn)不可逆損傷，導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾或死亡。

　　現(xiàn)實(shí)中，有約1/4的腦�；颊邽樾押笞渲�，這部分患者由于發(fā)病時(shí)間不明確，常常會(huì)喪失進(jìn)行急性期治療的時(shí)機(jī)。然而歐洲卒中組織大會(huì)上發(fā)布的最新研究表明，經(jīng)過充分的評估，部分符合條件的患者也適合早期再通治療，以恢復(fù)腦血流灌注。基于影像學(xué)評估選擇患者，可能比單獨(dú)參照“時(shí)間窗”更合理。

“時(shí)間窗”超10小時(shí) 大爺救回來了

　　人生就像一盒巧克力，你永遠(yuǎn)不知道下一塊會(huì)是什么味道。就比如有些人一覺醒來發(fā)現(xiàn)腦梗了……

　　像這樣患者入睡時(shí)一切安好,但醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀的急性缺血性卒中，被稱為“醒后卒中”，來自《國際腦血管病雜志》的數(shù)據(jù)顯示，醒后卒中約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%。由于卒中發(fā)病時(shí)間無法明確，不能按照既往的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，對于這部分患者的救治長期存在爭議。

　　錯(cuò)過“時(shí)間窗”，真的就等于錯(cuò)過較佳治療時(shí)機(jī)嗎?國際卒中組織成員、中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)委員、現(xiàn)任上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任的張靜波就遇到過這樣一個(gè)典型病例。

　　58歲的李大爺(化名)因“被發(fā)現(xiàn)言語不能、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)”急診入院。家屬告訴張靜波主任，患者入院10小時(shí)前入睡時(shí)一切如常，入院當(dāng)日晨醒后被家屬發(fā)現(xiàn)言語不能、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，為典型的醒后卒中，具體發(fā)病時(shí)間不明。

　　按國際慣例，將腦�；颊�“最后看上去正常”時(shí)間 (常是患者去睡覺時(shí)間)作為卒中發(fā)病時(shí)間。絕大部分醒后卒中從入睡至覺醒時(shí)間超過4.5小時(shí)，故常被排除于溶栓時(shí)間窗或早期再灌注治療之外。

　　“時(shí)間窗和組織窗該相信誰?”經(jīng)驗(yàn)豐富的張靜波主任對該患者進(jìn)行及時(shí)的CT灌注成像檢查，結(jié)果顯示灌注缺血區(qū)與核心梗死的不匹配，意味著患者還有可以挽救的腦組織，值得進(jìn)行介入取栓治療。取栓后，患者腦血管實(shí)現(xiàn)完全再通。

　　這位患者入院時(shí)NIHSS(注：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，分值越高表明卒中越嚴(yán)重)評分為18分。經(jīng)過及時(shí)治療，患者術(shù)后NIHSS分值降至4分，基本能實(shí)現(xiàn)生活自理。

▲取栓前后對比圖：患者腦血管實(shí)現(xiàn)再通

福音!國際最新研究有新發(fā)現(xiàn)

　　對于像李大爺這樣不明確切發(fā)病時(shí)間的患者，醫(yī)生們一直試圖通過影像學(xué)的辦法來推測患者發(fā)病的確切時(shí)間窗。來自歐洲的研究團(tuán)隊(duì)近日完成了基于MRI的溶栓治療的療效和安全性(WAKE-UP)試驗(yàn)，以確定靜脈溶栓治療是否能改善卒中發(fā)作時(shí)間未知的患者的功能結(jié)局。該項(xiàng)研究報(bào)告于今年5月在歐洲卒中大會(huì)上公布結(jié)果，并發(fā)表于權(quán)威的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

▲該研究成果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

　　研究要求醒后或不明發(fā)病時(shí)間缺血性卒中患者最后已知良好的時(shí)間必須超過4.5小時(shí)。該研究一共篩選1362例患者，最終503例符合入組標(biāo)準(zhǔn)。這503例患者均有MRI的DWI序列上可見的缺血性病變，但FLAIR序列無實(shí)質(zhì)高信號，提示卒中發(fā)生時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)。研究排除了計(jì)劃接受機(jī)械取栓術(shù)的患者。

　　通過對503例患者分組(254例隨機(jī)分配至靜脈溶栓組，249例隨機(jī)分配至安慰劑對照組)比對觀察研究顯示，對經(jīng)過磁共振DWI-FLAIR 檢查存在不匹配的發(fā)病時(shí)間不明患者，靜脈溶栓治療是較好手段。

▲研究結(jié)果數(shù)據(jù)圖表

　　張靜波主任介紹，醒后卒中患者一般不能接受靜脈溶栓治療，只有部分患者可以接受機(jī)械取栓術(shù)。而事實(shí)上，在醒后卒中患者中，有相當(dāng)部分可能都發(fā)生在覺醒前數(shù)小時(shí)，并且在靜脈溶栓批準(zhǔn)的時(shí)間窗內(nèi)。因此，即使“時(shí)間窗”超過4.5小時(shí)，基于嚴(yán)格的影像學(xué)篩查，來篩選出適合靜脈溶栓的腦�；颊撸瑢�這類人群意義重大，為患者帶來了新希望。

　　張靜波主任同時(shí)提醒患者，發(fā)病后4.5小時(shí)溶栓是缺血性腦卒中患者的常規(guī)治療，也是改善患者預(yù)后的決定性因素。即使同樣是在時(shí)間窗之內(nèi)，更早期的溶栓也可以帶來更好的結(jié)局。“時(shí)間就是大腦”這句話仍然舉足輕重，盡早進(jìn)行血管再通治療，對患者才是最重要的。